ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 15.01.2007 N 33 "О ПОРЯДКЕ И УСЛОВИЯХ ОПЛАТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫМ И МУНИЦИПАЛЬНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (А ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, В КОТОРЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОРЯДКЕ РАЗМЕЩЕН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ И (ИЛИ) МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЗАКАЗ) УСЛУГ ПО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЖЕНЩИНАМ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, В ПЕРИОД РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД, А ТАКЖЕ ПО ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ РЕБЕНКА В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, И ВЫДАЧИ ЖЕНЩИНАМ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ"



Приложение N 3. РЕЕСТР ТАЛОНОВ N 3-1 (N 3-2) РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ


N п/п Серия, номер, дата выдачи родового сертификата СНИЛС женщины Ф.И.О., дата рождения женщины Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи) Адрес места жительства Номер страхового полиса ОМС Номер, дата обменной карты Диспансерное наблюдение ребенка <*> Стоимость талона родового сертификата
Ф.И.О. ребенка дата рождения ребенка дата начала наблюдения дата окончания наблюдения стоимость услуг
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15
ИТОГО X X X X X X X X X X X X

(подпись руководителя учреждения здравоохранения) (расшифровка подписи)
Печать учреждения здравоохранения

<*> Графы заполняются детской поликлиникой в отношении каждого ребенка, рожденного женщиной.