ПРИКАЗ ФФОМС N 28, ФСС РФ N 61 от 26.02.2007 "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2006 Г. N 864 "О ПОРЯДКЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ В 2007 ГОДУ РАСХОДОВ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОПЛАТУ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ РАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ, ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ФОНДУ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"



РЕЕСТР СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ 25 ПРОЦЕНТОВ СУММЫ СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ РАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ОПЛАЧЕННЫХ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ (ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ)


ТФОМС
(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
Адрес
(адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования)
РО ФСС РФ
(полное наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации)
Наименование и адрес амбулаторно-поликлинического учреждения ИНН КПП Номер и дата договора Сумма оплаченных счетов (руб., коп.) Счет на оплату 25 процентов суммы оплаченных счетов
номер дата сумма (руб., коп.)
1 2 3 4 5 6 7 8
ИТОГО: X X X X X

Достоверность и полноту сведений, приведенных в Реестре, подтверждаем.

Руководитель
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Дата составления реестра Дата получения реестра
"__" _______ 200_ г. "__" _______ 200_ г.
Исполнитель телефон
(ФИО)

Приложение N 5
к Приказу
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
и Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 26.02.2007 N 28/61

Форма

ТФОМС <*>
(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
АПУ
(полное наименование амбулаторно-поликлинического учреждения, ИНН, КПП)
Реквизиты договора
(N и дата договора между ТФОМС, РО ФСС РФ и АПУ)