ПРИКАЗ ФФОМС N 28, ФСС РФ N 61 от 26.02.2007 "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2006 Г. N 864 "О ПОРЯДКЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ В 2007 ГОДУ РАСХОДОВ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ОПЛАТУ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ РАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ, ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ФОНДУ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"



ОТЧЕТ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ 25 ПРОЦЕНТОВ СУММЫ СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ РАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ОПЛАЧЕННЫХ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ (ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ), ПОЛУЧЕННЫХ ОТ РЕГИОНАЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Коды
По ОКПО
ИНН/КПП
(полное наименование амбулаторно-поликлинического учреждения)
ОГРН
По ОКВЭД
По ОКДП
(адрес амбулаторно-поликлинического учреждения)
По ОКОПФ/ОКФС
(полное наименование территориального фонда, в адрес которого представляется отчет)

Наименование показателя Код строк Всего
1 2 3
Остаток неиспользованных средств на начало года (руб., коп.) 1
Получено средств от регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации - всего с начала года (руб., коп.) 2
в том числе: за отчетный месяц 2.1
Израсходовано средств на оплату труда медицинских работников и налоги и сборы, начисленные на оплату труда медицинских работников в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, - всего с начала года (руб., коп.) 3
в том числе: за отчетный месяц 3.1
Остаток неиспользованных средств на конец отчетного месяца (руб., коп.) 4
Количество работающих граждан, которым оказана первичная медико-санитарная помощь, - всего с начала года (чел.) 5
в том числе: за отчетный месяц 5.1
Руководитель
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер
(подпись) (расшифровка подписи)
(Ф.И.О. и номер телефона исполнителя)