ПРИКАЗ ФФОМС от 29.03.2007 N 66 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ НАПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В БЮДЖЕТЫ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СРЕДСТВ НА ОКАЗАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ"



ОТЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ


ТФС-1/3 по ОКУД
Дата
Учреждение (Территориальный фонд ОМС) по ОКПО
Вид деятельности по ОКВЭД
Организационно-правовая форма/форма собственности по ОКОПФ/ОКФС
Периодичность: ежеквартальная, по ОКУД
до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом
Единица измерения: руб. по ОКЕИ

Наименование показателя Код строки Сумма
1 2 3
Остаток неиспользованных средств федерального бюджета на лекарственное обеспечение на начало отчетного квартала - всего 010
в том числе:
на оплату счетов за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан 011
по смете расходов на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий 012
Сумма поступивших средств федерального бюджета на лекарственное обеспечение - всего
за отчетный квартал 020
в том числе:
первый месяц отчетного квартала 020.1
второй месяц отчетного квартала 020.2
третий месяц отчетного квартала 020.3
с начала года 030
Сумма предъявленных к оплате счетов фарморганизаций (прошедших медико-экономическую экспертизу) за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан:
за отчетный квартал 040
в том числе:
первый месяц отчетного квартала 040.1
второй месяц отчетного квартала 040.2
третий месяц отчетного квартала 040.3
с начала года 050
Сумма перечисленных средств на возмещение расходов фарморганизаций по счетам за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан - всего:
за отчетный квартал 060
в том числе:
первый месяц отчетного квартала 060.1
второй месяц отчетного квартала 060.2
третий месяц отчетного квартала 060.3
с начала года 070
Сумма неоплаченных счетов фарморганизаций (прошедших медико-экономическую экспертизу) за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан:
за отчетный квартал 080
в том числе:
первый месяц отчетного квартала 080.1
второй месяц отчетного квартала 080.2
третий месяц отчетного квартала 080.3
с начала года 090
Сумма перечисленных средств федерального бюджета по смете расходов на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий:
за отчетный квартал 100
в том числе:
первый месяц отчетного квартала 100.1
второй месяц отчетного квартала 100.2
третий месяц отчетного квартала 100.3
с начала года 110
Израсходовано средств по смете расходов на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий:
за отчетный квартал 120
в том числе:
первый месяц отчетного квартала 120.1
второй месяц отчетного квартала 120.2
третий месяц отчетного квартала 120.3
с начала года 130
Возврат неиспользованных средств по смете расходов на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий на счет по учету средств федерального бюджета на лекарственное обеспечение 140
Возврат средств в ФОМС
за отчетный квартал 150
в том числе:
первый месяц отчетного квартала 150.1
второй месяц отчетного квартала 150.2
третий месяц отчетного квартала 150.3
с начала года 160
Остаток неиспользованных средств федерального бюджета на лекарственное обеспечение на конец отчетного квартала - всего: 170
в том числе:
на оплату счетов за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан 170.1
по смете расходов на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий 170.2
Недостаток средств на оплату счетов фарморганизаций за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан на конец отчетного квартала 180
Руководитель
(подпись) Ф.И.О.
Главный бухгалтер
(подпись) Ф.И.О.

М.П.

"__" _______________ 200_ г.
(дата составления)
(Фамилия и N телефона исполнителя)

Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 29.03.2007 N 66