N п/п | Серия, номер лицензии | Дата получения лицензии | Наименование организации | Ф.И.О., подпись лица, оформившего выдачу лицензии | Ф.И.О., подпись лица, получившего лицензию | Серия, N паспорта лица, получившего лицензию | N и дата выдачи доверенности на получение лицензии либо документа, подтверждающего полномочия руководителя |