ПРИКАЗ Роспотребнадзора от 02.04.2007 N 90 "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ РОСПОТРЕБНАДЗОРА ОТ 5 ИЮНЯ 2006 Г. N 147 И УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ"



Приложение N 3. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ (ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ)


(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)
(полное наименование лицензиата)
(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)
(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и место осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае реорганизации лицензиата)
(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)
(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)
(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)
(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)
(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц)
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности
(указывается наименование конкретного вида деятельности)

Приложение:

N документаНаименование документа Количество листов документа Количество экземпляров
1 2 3 4

Наименование должности
руководителя лицензиата
Личная подпись Расшифровка подписи
М.П.

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНА
Приказом Роспотребнадзора
от 02.04.2007 N 90