| Дата получения и регистрационный номер заявления | Наименование организации перевозчика, его адрес и телефон | Дата, номер и причина отказа в рассмотрении заявления | Вид транспортного средства, регистрационные номера автомобиля, прицепа, полуприцепа | Класс, номер ООН, наименование и описание опасного груза, заявленного к перевозке | Маршрут перевозки | Срок действия специального разрешения, количество поездок | Номер и дата выдачи специального разрешения | Подпись лица, выдавшего специальное разрешение | Дата получения, ФИО, наименование должности, подпись лица, получившего специальное разрешение |