ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 04.06.2007 N 398 "О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЛЕЧЕНИЕ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"



Приложение N 2. Отчетная форма N 68 СВЕДЕНИЯ О РАСХОДАХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Договор с иностранной медицинской организацией Данные больного Наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого зарегистрирован больной Страна, в медицинскую организацию которой направляется больной (ая) Оказанная медицинская помощь Основной диагноз после проведения лечения Код МКБ-10 Наименование оказанного вида медицинской помощи (технологии), разрешенного в соответствии с международными правилами, но не применяющегося в Российской Федерации Исход заболевания (А - выздоровление, Б - улучшение состояния, В - состояние без изменений, Г - ухудшение состояния, Д - летальный исход)
Дата договора Номер договора Ф.И.О. Пол Возраст условия оказания медицинской помощи (1 - в амбулаторных условиях, 2 - в стационарных условиях) в случае стационарного лечения, указать число койко-дней госпитализации
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Подпись руководителя: печать
Ответственное лицо: (ф.и.о., должность, контактный телефон)