| Мною | |
| | должность, ф.и.о. |
| при обходе трассы газопровода по маршруту N выявлены следующие нарушения |
| |
| (перечислить нарушения с указанием места их обнаружения) |
| Были приняты следующие меры безопасности | |
| Прошу принять соответствующие меры. Обходчик ____ ч ____ мин |
| | | | | | | |
| подпись | | | | | | |
| | | | | | | |
| Принятые меры | |
| Должность и подпись исполнителя работ | |
| "____" _________ 200___ г. _______ ч ______ мин |