"ТЕХНИЧЕСКАЯ ЭКСПЛУАТАЦИЯ ГАЗОРАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫХ СИСТЕМ. ПРИМЕРНЫЕ ФОРМЫ ЭКСПЛУАТАЦИОННОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ. ОСТ 153-39.3-053-2003" (утв. Приказом Минэнерго РФ от 27.06.2003 N 259)

Форма 13Э РАЗРЕШЕНИЕ НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В ОХРАННОЙ ЗОНЕ ОБЪЕКТА ГАЗОРАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Место производства работ
		(наименование газопровода, его техническая характеристика, км или пикет трассы)
Начало работ			час "_____" ________________ 200___ г.
Окончание работ			час."_____" ________________ 200___ г.
Организация - производитель работ
Руководитель работ
	(должность, ф.и.о)

Выполняемые работы:

N п.п.	Наименование и этапы выполнения работ	Исполнитель (должность, ф.и.о.)	Время и дата начала работ	Время и дата окончания работ

Этапы работ, выполняемых в присутствии представителя эксплуатационной организации:


1
2
3

Меры безопасности при производстве работ (указать условия, при которых будет производиться работа; конкретные меры предосторожности; инструкции, которыми необходимо руководствоваться)

Примечания:

1 Письменное уведомление о вызове представителя на работы, выполняемые в его присутствии, передается эксплуатационной организации за 5 суток до начала этих работ.

2 Производство работ (их этапов) по истечении указанного в разрешении срока запрещается.

Разрешение выдал

(должность, ф.и.о.)
	"_____"______________ 200___ г.
(подпись)

Разрешение получил
	(должность, ф.и.о.)
	"_____"______________ 200___ г.
(подпись)