| Регистрационный или заводской N приборов, тип, год изготовления | Место установки прибора по схеме | Дата проведения работ по графику | Фактическая дата проведения работ (число, месяц, год) | Ф.и.о. исполнителя | Замечания по результатам проверки приборов | Отметка об устранении дефектов | Подписи |