| Дата (число, месяц , год) | Температура, °С | Наименование организации и ф.и.о представителя, получающего СУГ | Порожние баллоны, поступившие от организации , шт., с указанием вместимости , л | В том числе | Количество СУГ, выданного организации , кг |
| баллоны с газом, возвращаемые на объект СУГ, шт., с указанием вместимости, л | забракованные баллоны, шт., с указанием вместимости, л |