| Наименование работ (техническое освидетельствование, текущий, капитальный, внеочередной ремонт) | Дата проведения работ по графику (число, месяц, год) | Фактическая дата проведения работ (число, месяц, год) | Ф.И.О. исполнителя | Вид ремонта (краткое описание выполненных работ) | Замечания по результатам проверки | Отметки об устраненных дефектах | Подписи |