| Дата проверки или испытания по графику (число, месяц, год) | Фактическая дата проверки или испытания (число, месяц, год) | Присвоенный N противогаза и спасательных средств | Выводы по результатам внешнего осмотра противогазов и проверка на герметичность | Выводы по результатам испытания на прочность спасательной веревки грузом 200 кг в течение 15 мин | Выводы по результатам испытания на прочность спасательного пояса и карабина грузом 200 кг в течение 5 мин | Результаты испытаний и выводы по ним | Ф.и.о., подпись |