| N п/п | Показатели | Ед. изм. | Квартал |
| I | II | III | IV |
| 1. | Установленные параметры водопользования | | | | | |
| 2. | Фактические параметры осуществляемого водопользования | | | | | |
| 3. | Отклонение | | | | | |
| 4. | Ставка платы | | | | | |
| 5. | Размер платы, исчисленный из фактических параметров осуществляемого водопользования | | | | | |