ПОСТАНОВЛЕНИЕ Центризбиркома РФ от 28.06.2007 N 18/150-5 "ОБ ИНСТРУКЦИИ О СОСТАВЛЕНИИ, УТОЧНЕНИИ И ИСПОЛЬЗОВАНИИ СПИСКОВ ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЯТОГО СОЗЫВА И НА ВЫБОРАХ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"



Приложение N 21. ПРИМЕРЫ ЗАПОЛНЕНИЯ ВКЛАДНОГО ЛИСТА СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ


ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N __________ СТРАНИЦА N 1
КНИГА N 1
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

N п/п ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ) АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА <*> СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ
N Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (далее - документ) Выдано открепительное удостоверение N ___ в ТИК, дата выдачи Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя, зам. председателя, секретаря УИК
N Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Серия и номер (номер) документа Выдано открепительное удостоверение N ___ в УИК, дата выдачи, фамилия и инициалы, подпись члена УИК Подпись избирателя
N Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Исключен из списка в связи со смертью Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Исключен из списка в связи со снятием с регистрации по месту жительства Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Исключен из списка в связи с призывом на военную службу Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Исключен из списка в связи с признанием судом недееспособным Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Исключен из списка в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

<*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N __________ СТРАНИЦА N 2
КНИГА N 1
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)
N п/п ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ) АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА <*> СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ
N Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Исключен из списка в связи с включением в список повторно под N ________ Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Исключен из списка в связи с включением в список избирателей по месту временного пребывания на избирательном участке N _____, наименование субъекта Российской Федерации Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Изменились данные избирателя. Избиратель включен в список избирателей дополнительно под N __________ Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Серия и номер (номер) документа Подпись избирателя Подпись члена УИК Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК
N Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Серия и номер (номер) документа Голосовал вне помещения для голосования Подпись члена УИК, подпись члена УИК
N Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Серия и номер (номер) документа Подпись избирателя Подпись члена УИК Голосовал по открепительному удостоверению N ____, подпись члена УИК
N Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Серия и номер (номер) документа Подпись лица, помогавшего избирателю Подпись члена УИК ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю в получении бюллетеня, подпись члена УИК
N Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Серия и номер (номер) документа Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю Подпись члена УИК ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю выполнить отметку в бюллетене, подпись члена УИК
N Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Серия и номер (номер) документа Голосовал вне помещения для голосования по открепительному удостоверению N Подпись члена УИК, подпись члена УИК

<*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.