| Номер наряда-допуска. Дата выдачи | Наименование организации, получившей наряд-допуск, характер работ (повышенной опасности или совмещенные) | Сроки выполнения работ по наряду-допуску | Фамилия, инициалы и подпись лица, выдавшего наряд-допуск | Фамилия, инициалы и подпись лица, получившего наряд-допуск | Дата закрытия наряда-допуска | Подпись ответственного руководителя работ | Примечание |