ПРИКАЗ ФФОМС от 21.06.2007 N 124 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ И ИНСТРУКЦИЙ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ ОМС"
Форма ОМС-1 ОТЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОМС НА ВЫПОЛНЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС
| | | коды |
| | | ОМС-1 по ОКУД | 0532101 |
| | | Дата | |
| Учреждение (Территориальный фонд ОМС) | | по ОКПО | |
| Вид деятельности | | по ОКВЭД | |
| Периодичность: | ежемесячная | по ОКУД | |
| Единица измерения: | (руб.) | по ОКЕИ | 383 |
| Наименование показателей | Код строки | Утверждено Законом о бюджете ТФОМС на год | Остаток неиспользованных средств на начало отчетного месяца | Сумма поступивших субсидий | Сумма денежных средств, направленных на выполнение территориальной программы ОМС | Возврат денежных средств в ФОМС | Остаток неиспользованных средств на конец отчетного месяца |
| за отчетный месяц | с начала года | за отчетный месяц | с начала года | за отчетный месяц | с начала года |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Субсидии на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС | 010 | | | | | | | | | |
| Субсидии на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования из средств нормированного страхового запаса ФОМС (НСЗ) | 020 | x | | | | | | | | |
| ИТОГО | 030 | x | | | | | | | | |
| Руководитель | | | (подпись) |
| | | | |
| М.П. | | | |
| | | | |
| Главный бухгалтер | | | (подпись) |
| | | | |
| "__" __________ 200_ г. | | | |
| (дата составления) | | | |
| | | | |
| | | | |
| (Фамилия и N телефона исполнителя) | | |
Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 21.06.2007 N 124