ПРИКАЗ Росздравнадзора от 10.05.2007 N 834-Пр/07 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 8 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ "О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"

Приложение N 2. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ

<*> разработка	<*> хранение	<*>
<*> распределение
<*> производство	<*> перевозка	<*>
<*> приобретение
<*> изготовление	<*> отпуск	<*>
<*> использование
<*> переработка	<*> реализация	<*>
<*> уничтожение

Регистрационный N _________________________________, выданного

(наименование лицензирующего органа)

на срок с _______________ по _______________

в связи с:

	<*>	реорганизацией юридического лица в форме преобразования
	<*>	изменением наименования юридического лица
	<*>	изменением места нахождения юридического лица
	<*>	изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
	<*>	реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование <*> (если имеется)
3.	Фирменное наименование <*>
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес:		1. Адрес:

		Основание использования:		Основание использования:

		2. Вид обособленного объекта:		Основание изменения:

				2. Вид обособленного объекта:



6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан		Выдан

		(орган, выдавший документ)		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи		Дата выдачи
		Бланк серия		Бланк серия
		N		N

9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения		Код подразделения
		Адрес налоговой инспекции		Адрес налоговой инспекции



11.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан		Выдан
			(орган, выдавший документ)		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи		Дата выдачи
		Бланк серия		Бланк серия
		N		N

12.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан
				(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
		Бланк:	серия		N


13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

<*> Нужное указать.

В лице		,
	Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________, просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _____ 200_ г.	Руководитель организации-заявителя
		Ф.И.О., подпись

	М.П.

Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07