ПРИКАЗ Минюста РФ от 13.04.2006 N 114 (ред. от 16.08.2007) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПРОВЕДЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЙ И ОРГАНОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ"

Приложение N 3. ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО НА КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                                                           ОБРАЗЕЦ                                               В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ                                              ____________________ от _______________________________________________________________            (фамилия, имя, отчество застрахованного лица                       выгодоприобретателя)проживающего(ей) _________________________________________________                       (указывается полный домашний адрес)                             Заявление           об отказе от получения страховых сумм, право        на которые заявитель имеет в соответствии с иными          федеральными законами и нормативными правовыми                   актами Российской Федерации     В  соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28марта 1998 г. N 52-ФЗ я, _________________________________________                            (фамилия, имя, отчество заявителя)отказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________                                                   (указывается__________________________________________________________________            вид страхового события, а в случае гибели,__________________________________________________________________         смерти застрахованного - его специальное звание,      фамилия, имя, отчество и родственное отношение к нему                       выгодоприобретателя)причитающейся мне согласно _______________________________________                            (указываются иные федеральные законы__________________________________________________________________ и нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии__________________________________________________________________  с которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы  по обязательному государственному страхованию, и наименование                      страховой организации)    Ранее  страховую  сумму  по  указанному  Закону  (нормативномуправовому акту) не получал(а).     Дата _________               Подпись заявителя _______________ Подпись _______________________________ заверяю.         (инициалы, фамилия заявителя) __________________________________________________________________        (инициалы, фамилия начальника учреждения (органа)                 уголовно-исполнительной системы)     Дата ________                          Подпись _______________     М.П.  (печать)   

Приложение N 4
к Инструкции