ПРИКАЗ Минюста РФ от 13.04.2006 N 114 (ред. от 16.08.2007) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПРОВЕДЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЙ И ОРГАНОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ"
Приложение N 4. ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБРАЗЕЦ
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
_____________________________________
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(щей) по адресу: ________
_____________________________________
телефоны: служебный _________________
домашний __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи
с ________________________________________________________________
(указывается характер страхового события в соответствии
с подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)
Zakonbase: В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: подпункт 17.6 в Инструкции отсутствует, имеются в виду страховые события, предусмотренные подпунктами 17.3 - 17.5 Инструкции
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________
получал(а),
__________________________________________________________________
не получал(а)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский
счет N ___________________________________________________________
(указываются номер лицевого счета, реквизиты Сбербанка,
__________________________________________________________________
филиала, другого банка, наименование населенного пункта)
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
(указываются документы, определенные соответственно
__________________________________________________________________
подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)
Дата _____________ Подпись заявителя __________________
Подпись заявителя _________________________ заверяю.
__________________________________________________________________
(инициалы, фамилия начальника органа
уголовно-исполнительной системы)
Дата ____________ Подпись _______________
М.П.
(печать)
Приложение N 5
к Инструкции