ПРИКАЗ Минюста РФ от 13.04.2006 N 114 (ред. от 16.08.2007) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПРОВЕДЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЙ И ОРГАНОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ"
Приложение N 6. СПРАВКА
Угловой штамп ВВК
СПРАВКА
Контрольный талон
к справке N _____ Выдана ________________________________________
Справка выдана __ (специальное звание,
_________________ фамилия, имя, отчество)
фамилия, имя, 19__ года рождения в том, что он
отчество находился(лась) на стационарном (амбулаторном)
_________________ лечении в _____________________________________
19__ года _______________________________________________
рождения (наименование лечебного учреждения)
Находился(ась) с "__" _____ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
на лечении по поводу _____________________________________
с ______ 200_ г. _______________________________________________
по _____ 200_ г. _______________________________________________
_______________________________________________
Диагноз _______________________________________________
(полный): _______ _______________________________________________
_________________ (указать полный диагноз)
_________________ что в соответствии с разделом ________ Перечня,
_________________ утвержденного Постановлением Правительства
_________________ Российской Федерации от 28 июля 1998 г. N 855,
_________________ относится к ___________________________________
_________________ (указывается: тяжелому или легкому
Домашний адрес: _______________________________________________
_________________ увечью (ранению, травме, контузии)
_________________ _______________________________________________
_________________ (указать когда, где, при каких
_________________ _______________________________________________
_________________ обстоятельствах получено увечье
Медицинская (ранение, травма, контузия)
карта N _________ _______________________________________________
_______________________________________________
Председатель ВВК _______________________________________________
_________________
(фамилия) Председатель ВВК ______________
_________________ (фамилия)
(подпись) ______________
"__" ____ 200_ г. (подпись)
"__" _____________ 200_ г.
Контрольный
талон служит для
учета выданных
справок для
получения М.П.
страховых сумм (печать)
Zakonbase: В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Постановление Правительства РФ N 855 издано 29.07.98.
Приложение N 7
к Инструкции