| Наименование статей | Код строк | Количество дней, выплат пособий, путевок | Расходы |
| всего | в т.ч. выплаты сверх установленных норм лицам, пострадавшим от радиационных воздействий в случаях, установленных законодательством |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ | | | | |
| По временной нетрудоспособности (число случаев __________), из них: | 1 | | | |
| по совместительству не по основному месту работы (число случаев _________) | 2 | | | |
| По беременности и родам, из них: | 3 | | | |
| по совместительству не по основному месту работы | 4 | | | |
| По уходу за ребенком до полутора лет <*> (количество получателей _), из них: | 5 | | | |
| по уходу за первым ребенком (количество получателей _____________) | 6 | | | |
| по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей _____________) | 7 | | | |
| При рождении ребенка | 8 | | | X |
| Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению | 9 | | | |
| Оплата дополнительных выходных дней по уходу за детьми-инвалидами | 10 | | | X |
| Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | 11 | | | X |
| Пособие при усыновлении ребенка | 12 | | | X |
| ИТОГО (стр. 1, 3, 5, 8 - 12) | 13 | X | | |
| ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ | | | | |
| Утверждено ассигнований на 200_ год __________ (сумма) | 14 | | | X |
| Детские оздоровительные лагеря |
| Санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия | 15 | | | X |
| Детские санатории | 16 | | | X |
| Возмещение командировочных расходов лицам, сопровождающим детей в санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия и обратно | 17 | | | X |
| | 18 | X | X | X |
| ИТОГО (стр. 14 - 18) | 19 | X | | X |
| ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 13, 19) | 20 | X | | |