ПРИКАЗ ФФОМС от 03.08.2007 N 164 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ФОРМИРОВАНИЯ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"



Приложение


Приложение
к Порядку формирования
реестра счетов по оплате
25 процентов суммы счетов
по оказанной медицинской
помощи, оплаченной страховыми
медицинскими организациями
(при их отсутствии -
территориальным фондом
обязательного медицинского
страхования)

Образец

РЕЕСТР СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ 25 ПРОЦЕНТОВ СУММЫ СЧЕТОВ ПО ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОПЛАЧЕННОЙ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ (ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ)

ТФОМС
(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
Адрес
(адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Наименование учреждения здравоохранения ИНН КПП Номер и дата договора Оплаченные счета по оказанной медицинской помощи Счет на оплату 25 процентов суммы оплаченных счетов
номер дата оплачено (руб., коп.) номер дата сумма (руб., коп.) (гр. 7 x 25%) / 100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ИТОГО: X X X X X X X
Руководитель
подпись расшифровка подписи
Главный бухгалтер
подпись расшифровка подписи
М.П.

Дата составления реестра "__" ___________ 200_ г.

Исполнитель телефон
(ФИО)