ПРИКАЗ ФФОМС от 03.08.2007 N 164 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ФОРМИРОВАНИЯ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

РЕЕСТР СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ 25 ПРОЦЕНТОВ СУММЫ СЧЕТОВ ПО ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОПЛАЧЕННОЙ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ (ПРИ ИХ ОТСУТСТВИИ - ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ)

ТФОМС
	(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
Адрес
	(адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Наименование учреждения здравоохранения	ИНН	КПП	Номер и дата договора	Оплаченные счета по оказанной медицинской помощи			Счет на оплату 25 процентов суммы оплаченных счетов
Наименование учреждения здравоохранения	ИНН	КПП	Номер и дата договора	номер	дата	оплачено (руб., коп.)	номер	дата	сумма (руб., коп.) (гр. 7 x 25%) / 100%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10




ИТОГО:	X	X	X	X	X		X	X

Руководитель
	подпись		расшифровка подписи
Главный бухгалтер
	подпись		расшифровка подписи
М.П.

Дата составления реестра "__" ___________ 200_ г.

Исполнитель		телефон
	(ФИО)