| Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий (номер по порядку) | |
| Наименование лицензирующего органа | |
| Полное наименование организации (лицензиата), место ее нахождения | |
| Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (лицензиата), место жительства, данные документа, удостоверяющего личность | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| Код лицензиата по ОКПО | |
| Лицензируемая деятельность (ее состав) | |
| Класс опасности отходов для окружающей среды | |
| Опасные свойства отходов | |
| Виды отходов | |
| Место нахождения объекта(ов) размещения отходов | |
| Номер лицензии | |
| Срок действия лицензии | |
| Дата принятия решения о предоставлении лицензии | |
| Сведения о переоформлении лицензии | |
| Основания и даты приостановления и возобновления действия лицензии | |
| Основания и дата аннулирования лицензии | |
| Сведения о продлении лицензии | |