| I. Общие сведения о заявителе |
| 1 | Организационно-правовая форма | |
| 2 | Полное наименование | |
| 3 | Сокращенное наименование | |
| 4 | ИНН/КПП | |
| 5 | Серия, номер и дата выдачи свидетельства о постановке на налоговый учет | |
| 6 | Наименование, адрес, телефон инспекции ФНС России | |
| 7 | Код ОКПО | |
| 8 | Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц | |
| 9 | Номер и дата выдачи Свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц | |
| 10 | Место нахождения организации | |
| 11 | Почтовый адрес | |
| 12 | Средства связи (телефон, факс) | |
| 13 | Фамилия, имя, отчество генерального директора | |
| 14 | Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера | |
| 15 | Перечень и адреса обособленных структурных подразделений, через которые заявитель предполагает осуществлять деятельность в качестве таможенного брокера | |
| II. Сведения о банковских счетах |
| 1 | Рублевый счет | |
| 2 | Реквизиты банка (наименование, адрес, ОКПО, БИК, ИНН) | |
| 3 | Валютный счет | |
| 4 | Реквизиты банка (наименование, юридический и фактический адрес, ОКПО, БИК, ИНН) | |
| III. Сведения о размере уставного капитала |
| 1 | Размер оплаченного уставного капитала (уставного фонда), паевых взносов | |
| 2 | Сведения об учредителях организации, размер и доли их вкладов (в %) | |
| 3 | Сведения о документе, подтверждающем размер полностью сформированного уставного капитала (уставного фонда, паевых взносов) | |
| IV. Сведения о специалистах по таможенному оформлению |
| | Фамилия, имя, отчество специалиста по таможенному оформлению, номер и дата выдачи квалификационного аттестата, дата обучения по программам повышения квалификации | |
| V. Сведения об обеспечении уплаты таможенных платежей |
| 1 | Общая сумма обеспечения | |
| 2 | Способы обеспечения обязательств, номера и даты документов, подтверждающих внесение обеспечения | |
| VI. Сведения о договоре страхования риска гражданской ответственности таможенного брокера (представителя) |
| 1 | Общая сумма страхования | |
| 2 | Номер, дата и срок действия договора | |
| 3 | Наименование страховой компании, номер и дата выдачи лицензии на право страхования ответственности таможенных брокеров | |
| 7. Сведения об ограничениях деятельности в качестве таможенного брокера (представителя) <*> |
| 1 | Ограничения по региону деятельности | |
| 2 | Ограничения по категориям товаров в соответствии с ТН ВЭД | |
| 3 | Ограничения по видам транспорта | |
| 4 | Ограничения по таможенным операциям | |