ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 11.09.2007 N 590 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ МОНИТОРИНГА РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"

Приложение N 1. Учетная форма N 025/у-ВМП ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП

(Наименование органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (ОУЗ))

Медицинская документация
Учетная форма N 025/у-ВМП
Утверждена Приказом
от 11 сентября 2007 г. N 590

Код ОКПО

Код территории по ОКАТО

(Почтовый и электронный адрес направившего медицинского учреждения)

Талон-направление на ВМП N

Т. Реквизиты талона

Т.1

Дата оформления талона

Т.2

Обращение за ВМП

1 - первичное;

2 - повторное

Т.3

Источник финансирования

1 - федеральный бюджет,

2 - субсидии федерального бюджета + бюджета субъекта Российской Федерации,

3 - бюджет субъекта Российской Федерации

4 - иные источники

Т.4

Направление

0 - ОУЗ, 1 - платный,
2 - перевод, 3 - ребенок, родившийся в МУ, 4 - из резерва

Т.5

Орган, направивший пациента на ВМП

0 - ОУЗ, 1 - МЗ,
2 - РМТ, 3 - ФМБА

М. Данные направившего медицинского учреждения

М.1

Наименование

М.2

ОКПО

М.3

Почтовый индекс

М.4

Почтовый адрес

М.5

Адрес электронной почты

И. Идентификационные данные пациента

И.1

Фамилия

И.2 Имя

И.3

Отчество

И.4

СНИЛС

И.8

Код вида документа, удостоверяющего личность

И.9

Серия и номер документа

И.10

Адрес регистрации:

индекс

Республика, край, область, город федерального значения

Город, село

Улица

дом

корпус

квартира

И.11

Контактные реквизиты

У. Учетные сведения о пациенте

У.1

Пол

1 - муж; 2 - жен

У.2

Дата

У.3

Житель "город/село"

1 - город;
2 - село

У.4

Код категории льготы

У.5

Социальный статус

1 - дошкольник - организован; 2 - дошкольник - неорганизован; 3 - учащийся; 4 - работающий; 5 - неработающий; 6 - пенсионер; 7 - военнослужащий; 8 - БОМЖ

У.6

Группа инвалидности

1, 2, 3

У.7

ребенок-инвалид

У.8

инвалид с детства

У.9

Степень ограничения способности к трудовой деятельности

1, 2, 3

Талон-направление на ВМП N

	1. ЭТАП - ОУЗ
	1. ЭТАП - ОУЗ
1.1	Дообследовать	1.2	Переоформить документы

1.3	Код принятого решения			1 - направить документы в МУ; отказать в ВМП по причине: 2 - отсутствия показаний для ВМП; 3 - наличия тяжелой сопутствующей патологии; 4 - тяжелого состояния пациента, препятствующего оказанию ВМП




1.4	Дата принятия решения				/		/

1.5	Код диагноза по МКБ-10					.

1.6	Код профиля ВМП					1.7	Код вида ВМП

1.8	Наименование МУ

1.9	Место нахождения МУ (код региона)

1.10	Дата направления документов в МУ							/	/

1.11	ФИО должностного лица

1.12	Наименование должности

2. ЭТАП - МУ

2.1

Дата получения документов от ОУЗ

2.2

Дообследовать

2.3

Переоформить документы

2.4

Код принятого решения

1 - включить в лист ожидания, отказать в ВМП по причине:
2 - отсутствия показаний для ВМП;
3 - наличия тяжелой сопутствующей патологии;
4 - тяжелого состояния пациента;
5 - несоответствия заболевания пациента профилю МУ

2.5

Дата принятия решения

2.6

Код вида ВМП

2.7

Дата планируемой госпитализации

2.8

Дата направления документов в ОУЗ

2.9

ФИО должностного лица

2.10

Наименование должности

3. ЭТАП - ОУЗ

3.1

Направление пациента в МУ:

1 - направить; не направлять по причине:
2 - ухудшения состояния здоровья;
3 - острого заболевания.

3.2

Дата принятия решения

3.3

Дата направления пациента в МУ

3.4

Дата выдачи талонов на проезд

3.5

N талонов на проезд

3.6

Нуждается в сопровождении

3.7

ФИО должностного лица

3.8

Наименование должности

3.9

Подпись должностного лица

М.П.

Талон-направление на ВМП N

4. ЭТАП - МУ

4.1

Дата обращения пациента в МУ

4.2

Код принятого решения

1 - госпитализировать; не госпитализировать по причине:
2 - отсутствия показаний для ВМП;
3 - наличия тяжелой сопутствующей патологии;
4 - тяжелого состояния пациента, препятствующего оказанию ВМП;
5 - обострения хронического заболевания, наличия острого заболевания;
6 - карантина в МУ;
7 - смерти пациента;
8 - добровольного отказа от госпитализации.

4.3

Дата принятия решения

4.4

Дата госпитализации

4.5

ФИО должностного лица

4.6

Наименование должности

4.7

Подпись должностного лица

М.П.

5. ЭТАП - МУ

5.1

Дата выписки пациента из МУ

5.2

Результат обращения за ВМП

ВМП оказана:
1 - завершение курса лечения;
2 - рекомендовано повторное обращение за ВМП.
ВМП не оказана по причине:
3 - наличия тяжелой сопутствующей патологии;
4 - тяжелого состояния пациента;
5 - отсутствия показаний для ВМП;
6 - добровольного отказа пациента от ВМП;
7 - перевод в другое МУ;
8 - смерть пациента в МУ.

5.3

Код диагноза при выписке (по МКБ-10)

(основной)

5.4

Код(ы) вида/стандарта(ов) оказанной ВМП

5.5

Результат госпитализации
(п. 24.1 ф. N 066/у-02)

1 - выздоровление; 2 - улучшение;
3 - без перемен; 4 - ухудшение;
5 - умер.

5.6

Плановая дата повторного обращения в МУ

5.7

ФИО должностного лица

5.8

Наименование должности

5.9

Подпись должностного лица

М.П.

Талон-направление на ВМП N

	6. ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ
	6. ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ
6.1	Код принятого решения		1 - снят с учета по завершении лечения; 2 - оформлен новый талон; снят с учета по причине:


		3 - смерти; 4 - добровольного отказа; 5 - отсутствия медицинских показаний для ВМП; 6 - наличия тяжелой сопутствующей патологии, препятствующей оказанию ВМП; 7 - тяжелого состояния пациента, препятствующего оказанию ВМП; 8 - помещения пациента в специализированное учреждение; 9 - переезда на новое место жительства в другой субъект Российской Федерации

6.2	Дата принятия решения		/		/

6.3	N нового талона на ВМП			.		.

6.4	Медицинские документы и документы на проезд сданы

6.5	ФИО должностного лица

6.6	Наименование должности

6.7	Подпись должностного лица

Приложение N 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590