ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 11.09.2007 N 590 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ МОНИТОРИНГА РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"

Приложение N 2. ЗАЯВКА ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ

Наименование органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации

Код ОГРН

Код ОКПО

Почтовый и электронный адрес

Код ОКАТО

N	Медицинские учреждения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) по государственному заданию		Число пациентов, нуждающихся в ВМП по профилям																				Всего больных:	Из них дети <*>:
N	КОД	наименование	абдоминальная хирургия	акушерство и гинекология	гастроэнтерология	гематология	дерматовенерология	комбустиология	неврология	нейрохирургия	онкология	оториноларингология	офтальмология	педиатрия	ревматология	сердечно - сосудистая хирургия	торакальная хирургия	травматология и ортопедия	трансплантация	урология	челюстнолицевая хирургия	эндокринология	Всего больных:	Из них дети <*>:
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25
		Федеральные медицинские учреждения
1			всего
1			из них дети <*>
2			всего
2			из них дети <*>
...
		Медицинские учреждения, находящиеся в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований
1			всего
1			из них дети <*>
2			всего
2			из них дети <*>
...
Итого пациентов:
из них детей <*>:

<*> От 0 до 17 лет включительно.

"__" ____________ 20__ г.

Руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации
	(подпись)	(ф.и.о.)
печать

Ответственный исполнитель:
	(ф.и.о., должность, контактный телефон)

Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590