ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 11.09.2007 N 590 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ МОНИТОРИНГА РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"



Приложение N 3. Форма N 67-МУ-ОУЗ СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ И ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЕ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ, НАХОДЯЩИМСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, РАСПОЛОЖЕННОГО НА ЕГО ТЕРРИТОРИИ, В ОРГАН УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


N Талон-направление на ВМП (учетная форма N 025/у-ВМП) Данные пациента Оказанная высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) Код основного диагноза пациента при выписке (код по МКБ 10) Число проведенных койко-дней (п. 23 формы 066/у-02) Результат оказанной ВМП (п. 24.1 формы 066/у-02)
номер дата пол дата рождения территория, на которой зарегистрирован пациент код профиля ВМП код вида ВМП
субъект Российской Федерации в т.ч.
город село
наименование код
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Руководитель медицинского учреждения
(подпись) (ф.и.о.)
Печать
Ответственный исполнитель:
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
Дата:

Приложение N 4
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590