ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 11.09.2007 N 590 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ МОНИТОРИНГА РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"



Приложение N 5. Форма N 67-ФМУ-РМТ СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ И ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЕ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ В ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


N Талон-направление на ВМП - (учетная форма N 025/у-ВМП) Данные больного Оказанная высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) Код основного диагноза пациента при выписке (код по МКБ 10) Число проведенных койко-дней (п. 23 формы 066/у-02) Результат оказанной ВМП (п. 24.1 формы 066/у-02)
номер дата орган, направивший пациента на оказание ВМП по государственному заданию пол дата рождения территория, на которой зарегистрирован пациент код профиля ВМП код вида ВМП
субъект Российской Федерации в т.ч.
город село
наименование код
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Руководитель федерального
медицинского учреждения
(подпись) (ф.и.о.)
Печать
Ответственный исполнитель:
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
Дата:

Приложение N 6
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590