ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 11.09.2007 N 590 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ МОНИТОРИНГА РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА"



Приложение N 6. Форма N 67-Ф-ОУЗ-РМТ СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЕ ОРГАНОМ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОМОЩИ


Талон-направление на ВМП - (учетная форма N 025/у-ВМП) Данные пациента Направлен в федеральное медицинское учреждение Оказанная высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) Код основного диагноза пациента при выписке из ФМУ (код по МКБ 10) Результат оказанной ВМП (п. 24.1 формы 066/у-02)
номер дата пол дата рождения территория, на которой зарегистрирован пациент код ФМУ дата направления на консультацию дата направления на получение ВМП дата госпитализации дата выписки из ФМУ код профиля ВМП код вида ВМП
город село
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Руководитель органа управления
здравоохранением субъекта
Российской Федерации
(подпись) (ф.и.о.)
Печать
Ответственный исполнитель:
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
Дата:

Приложение N 7
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590