ПРИКАЗ Ростехнадзора от 19.10.2007 N 705 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ МАРКШЕЙДЕРСКИХ РАБОТ"
Приложение N 12. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Образец
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
___________________________________________________________
(Руководителю федерального органа в области лицензирования
_________________________________________________________
деятельности по производству маркшейдерских работ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Заявитель ____________________________________________________
полное наименование организации
__________________________________________________________________
(сокращенное и фирменное наименование организации)
адрес места нахождения: __________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
почтовый адрес: __________________________________________________
телефон: ______________________, телефакс: _______________________
организационно-правовая форма: ___________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН) ________, серия свидетельства __________,
N _______________, выданного "__" _______________________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________
серия свидетельства _______________, N ________________, выданного
"__" _________ г. в лице _________________________________________
(должность руководителя, фамилия
и инициалы)
просит переоформить лицензию от "__" ________________ г. N _______
в связи с ________________________________________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности _______________________________
(указать вид деятельности)
__________________________________________________________________
С лицензионными требованиями и условиями, а также нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида
деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л.
____________________________ ____________ ______________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Приложение N 13