| Наименование статей | Код строк | Сумма | Наименование статей | Код строк | Сумма |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Остаток задолженности за страхователями на начало года | 1 | | Остаток задолженности за исполнительным органом Фонда на начало года | 4 | |
| Поступило от страхователей в погашение задолженности | 2 | | Перечислено исполнительным органом Фонда | 5 | |
| Остаток задолженности за страхователями на конец отчетного периода | 3 | | Остаток задолженности за исполнительным органом Фонда на конец отчетного периода | 6 | |