ПРИКАЗ Росздравнадзора от 09.10.2007 N 3063-Пр/07 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
Приложение N 1. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Регистрационный номер: ______________________\r\n (заполняется\r\n лицензирующим органом)\r\n \r\n В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ\r\n ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ\r\n ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО\r\n РАЗВИТИЯ\r\n \r\n заявление\r\n \r\n (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)\r\n \r\n О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
1. | Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица;
фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество, данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
| |
2. | Сокращенное наименование (в случае,
если имеется)
| |
3. | Фирменное наименование | |
4. | Место нахождения юридического лица;
место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)
| |
5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя
лицензии, адреса мест осуществления
деятельности (с указанием почтового
индекса)
| |
Государственный регистрационный номер
(для юридического лица)
Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации (для
индивидуального предпринимателя)
| |
Идентификационный номер
налогоплательщика
| |
Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
| Выдан _________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________
|
Наименование, код подразделения,
адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)
| Код
подразделения _________
Адрес налоговой
инспекции _____________
|
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе
| Выдан _________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________
|
| Контактный телефон, факс | |
| Адрес электронной почты (при наличии) | |
\r\nв лице __________________________________________________________,\r\n (ФИО, должность руководителя юридического лица или\r\n индивидуального предпринимателя)\r\nдействующего на основании _______________________________________,\r\n (документ, подтверждающий полномочия)\r\nпросит предоставить лицензию на осуществление медицинской\r\nдеятельности\r\n \r\n Достоверность представленных документов подтверждаю\r\n \r\n Руководитель организации-заявителя,\r\n индивидуальный предприниматель __________________\r\n ФИО, подпись\r\n \r\n М.П.\r\n"__" _______ 200_ г.\r\n \r\n \r\n \r\n Приложение N 1\r\n к заявлению\r\n \r\n В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ\r\n ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ\r\n ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И\r\n СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ\r\n \r\n Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления\r\nмедицинской деятельности _________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n Наименование юридического лица или ФИО\r\n индивидуального предпринимателя\r\n \r\nПо адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________\r\n__________________________________________________________________\r\n (указываются для каждого территориально обособленного объекта\r\n отдельно)\r\n
N п/п | Работы (услуги) | Примечание |
| | |
| | |
| | |
\r\nРуководитель учреждения\r\n(Индивидуальный предприниматель) _________________________________\r\n ФИО, подпись\r\n \r\nМП "__" _____________ 200 г.\r\n \r\n \r\n \r\n Приложение N 2\r\n к заявлению\r\n \r\n Регистрационный номер ___________________\r\n заполняет\r\n лицензирующий орган\r\n \r\n Опись документов\r\n \r\n Настоящим удостоверяется, что ________________________________\r\n Наименование юридического лица/\r\n__________________________________________________________________\r\n фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального\r\n предпринимателя\r\n в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)\r\n______________________________ представил, а лицензирующий орган -\r\n__________________________________________________________________\r\n наименование лицензирующего органа\r\nпринял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.\r\nза N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии\r\nна медицинскую деятельность, переоформления документа,\r\nподтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).\r\n
N
п/п
| Наименование документа
| Кол-во
листов
| Дополнительно
представлено
|
1. | Заявление о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность с указанием
заявляемых работ (услуг).
| | |
2. | <*> Копии учредительных документов.
| | |
3. | <*> Копия платежного поручения с
оригинальной отметкой банка о принятии
к исполнению платежа (государственной
пошлины в размере 300 рублей) за
рассмотрение заявления о предоставлении
лицензии; платежа (государственной
пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении
документа, подтверждающего наличие
лицензии.
| | |
4. | <*> Копия выданного в установленном
порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии соискателя
лицензии (лицензиата) санитарным
правилам осуществляемой медицинской
деятельности.
| | |
5. | <*> Копии документов об образовании
(послевузовском профессиональном
образовании, повышении квалификации) и
документов, подтверждающих стаж работы
руководителя юридического лица или его
заместителя;
копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении
квалификации) специалистов, состоящих в
штате соискателя лицензии или
привлекаемых им на законном основании
для осуществления работ (услуг);
копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы
индивидуального предпринимателя,
связанный с выполнением работ (услуг).
| | |
6. | <*> Копии документов, подтверждающих
наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или ином законном
основании зданий, помещений,
необходимых для осуществления
медицинской деятельности.
| | |
7. | <*> Копии документов, подтверждающих
наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или ином законном
основании оборудования и другого
материально-технического оснащения,
необходимых для осуществления
медицинской деятельности.
| | |
8. | <*> Копии регистрационных удостоверений
и сертификатов соответствия на
используемую медицинскую технику.
| | |
9. | <*> Копии документов об образовании и
квалификации работников соискателя
лицензии, осуществляющих техническое
обслуживание медицинской техники, или
договора с организацией, имеющей
лицензию на осуществление этого вида
деятельности.
| | |
10. | Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование.
| | |
\r\n
\r\n <*> Копии документов, не заверенные нотариусом,\r\nпредоставляются с предъявлением оригинала.\r\n \r\nДокументы принял: Документы сдал соискатель лицензии\r\n (лицензиат):\r\n \r\nДолжность Руководитель соискателя лицензии\r\nсотрудника (лицензиата) или индивидуальный\r\nРосздравнадзора предприниматель\r\n \r\n Представитель соискателя лицензии\r\n (лицензиата) по доверенности\r\nФамилия N _________________\r\nИмя от "__" __________________\r\nОтчество По почте\r\nПодпись\r\n Подпись\r\n \r\nМ.П. М.П.\r\nЛицензирующего органа Заявителя\r\n \r\n \r\n
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07