| 1. | Наименование лицензирующего органа | |
| 2. | Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в т.ч. фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
| 3. | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 4. | Лицензируемый вид деятельности | |
| 5. | Срок действия лицензии | |
| 6. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 7. | Номер лицензии | |
| 8. | Дата принятия решения о предоставлении лицензии | |
| 9. | Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий | |
| 10. | Основание и срок приостановления и возобновления действия лицензии | |
| 11. | Основание и дата аннулирования лицензии | |
| 12. | Сведения об адресах осуществления лицензируемого вида деятельности | |
| 13. | Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии | |
| 14. | Основание и дата прекращения действия лицензии | |
| 15. | Примечание (уровень защищенной полиграфической продукции) | |