| Код строки 010 | | | | | | | | | | | | |
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Справка (копия справки, выписка из справки) учреждения медико-социальной экспертизы, врачебно-трудовой экспертной комиссии | Суммы выплат и иных вознаграждений по каждому физическому лицу - инвалиду (руб.) | | | | К П П | | И Н Н | |
| | | | | |
| | | | | |
| Дата выдачи | На какой срок установлена инвалидность | Всего за налоговый период | В том числе за последние три месяца налогового периода | Из них: | | | | | | | |
| 1 месяц | 2 месяц | 3 месяц | | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | С т р. | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| Итого: (код строки 020) | X | X | X | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| ПРИМЕЧАНИЕ: гр.5-9 кода строки 020 равны строкам 0400-0440 Раздела 2 | |