| Дата получения дохода (цифрами день, месяц, год) | | | | | | | | | | Курс иностранной валюты, установленный Банком России на дату получения дохода | | |
050 | | | = | | | = | | | | | | | | | | | | 060 | | | | | | | | | | | = | | | | | | |
| Сумма дохода, полученного в иностранной валюте | | | | | | Сумма дохода, полученного в иностранной валюте в пересчете в рубли (руб., коп.) | | |
070 | | | | | | | | | | | | | = | | | | | 080 | | | | | | | | | | | | | = | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Дата уплаты налога (цифрами день, месяц, год) | | | | | | | | | | Курс иностранной валюты, установленный Банком России на дату уплаты налога | | |
090 | | | = | | | = | | | | | | | | | | | | 100 | | | | | | | | | | | = | | | | | | |
| Сумма налога, уплаченного в иностранном государстве в иностранной валюте | | | | | | Сумма налога, уплаченного в иностранном государстве в пересчете в рубли (руб., коп.) | | |
110 | | | | | | | | | | | | | = | | | | | 120 | | | | | | | | | | | | | = | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сумма налога, исчисленного в Российской Федерации по соответствующей ставке (руб.) | | | | | | Сумма налога, подлежащая зачету в Российской Федерации (руб.) | | |
130 | | | | | | | | | | | | | | | | | | 140 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |