| ИНН источника выплаты дохода | | | | | | | | | /КПП | | | | | | | | |
| 010 | | | | | | | | | | | | | | | | | | 020 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Наименование источника выплаты доходов | | | Код вида авторского вознаграждения (вознаграждения) | | |
| 030 | | 040 | | | | | | |
| | Наименование вида авторского вознаграждения (вознаграждения) | | |
| 050 | | | |
| | Сумма авторского вознаграждения (вознаграждения) (руб., коп.) | | | Код расхода* | | | Норматив, % | | | | | | | | | | | | |
| 060 | | | | | | | | | | | | | = | | | 070 | | | | 080 | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Сумма расхода (руб., коп.) | | | | | | | | |
| 090 | | | | | | | | | | | | | = | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 010 | | | | | | | | | | | | | | | | | | 020 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | |
| 030 | | 040 | | | | | | |
| | | | |
| 050 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 060 | | | | | | | | | | | | | = | | | 070 | | | | 080 | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| 090 | | | | | | | | | | | | | = | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 010 | | | | | | | | | | | | | | | | | | 020 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | |
| 030 | | 040 | | | | | | |
| | | | |
| 050 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 060 | | | | | | | | | | | | | = | | | 070 | | | | 080 | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| 090 | | | | | | | | | | | | | = | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 2. Итого: (руб., коп.) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 2.1. Общая сумма авторских вознаграждений (вознаграждений) | | | | | | 2.2. Общая сумма расходов | | |
| 100 | | | | | | | | | | | | | = | | | | | 110 | | | | | | | | | | | | | = | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | * указывается код расхода (405 - нормативная величина, в соответствии с п. 3 ст. 221 Кодекса, либо 404 - при наличии документально подтвержденных расходов) | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |