ПРИКАЗ ФФОМС от 03.08.2007 N 164 (ред. от 10.01.2008) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ФОРМИРОВАНИЯ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
РЕЕСТР СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(в ред. Приказа ФФОМС от 10.01.2008 N 2)
| | Коды |
| Учреждение-отправитель | | |
| | наименование учреждения | по ОКУД ______ |
| Учреждение-получатель | | по ОКПО ______ |
| | наименование учреждения | по ОГРН ______ |
| Периодичность: | ежемесячно, 10 числа | по ОКВЭД _____ |
| Договор между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ТФОМС и учреждением здравоохранения | | |
| | дата и N договора | |
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол м/ж | Дата рождения число, месяц, год | Адрес по месту регистрации | N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис | Диагноз по МКБ-10 (основной) | Способы оплаты медицинской помощи | Количество единиц учета медицинской помощи | Тариф (руб., коп.) | Сумма (руб., коп.)
(гр. 9 x гр. 10) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | ИТОГО | X | X | X | X | X | X | X | X | |
| Руководитель | | | | |
| | подпись | | расшифровка подписи | |
| МП | | | | |
| | | | | |
| Главный бухгалтер | | | | |
| | подпись | | расшифровка подписи | |
Приложение N 2
к Приказу ФОМС
от 3 августа 2007 г. N 164