| | | Коды |
| | | Форма по КФД | 0512095 |
| | от "__" __________ 200_ г. | Дата | |
| Учреждение, принимающее расходы | | по РПБС | |
| Учреждение, передающее расходы | | по РПБС | |
| Наименование органа федерального казначейства по месту открытия лицевого счета учреждения, принимающего расходы | | по КОФК | |
| Наименование органа федерального казначейства по месту открытия лицевого счета учреждения, передающего расходы | | по КОФК | |
| Единица измерения: | руб. | по ОКЕИ | 383 |
| Основание для передачи расходов | | | |
| | | | |