| 1. Заявление N | 3. Наименование и местонахождение производителя, страна происхождения | 4. Грузополучатель и его местонахождения | ОКПО |
| 2. Заявитель и его местонахождение | ОКПО |
| Идентификационный N | | |
| 5. Сроки ввоза (вывоза) | 6. Контракт на внешнеторговую деятельность (договор) N от срок действия до |
| 7. Код ТН ВЭД и классификационный N СМТК ООН | 8. Вид транспорта или способ отправки |
| 9. Лицензия на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических и психотропных веществ N от до | 10. Цель ввоза (вывоза) |
| 11. Предполагаемое место и время пересечения таможенной границы Российской Федерации |
| 12. Перечень ввозимых (вывозимых) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров |