ПРИКАЗ ФМС РФ от 05.12.2007 N 452 "О УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ФЕДЕРАЛЬНОЙ МИГРАЦИОННОЙ СЛУЖБЫ ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ИСПОЛНЕНИЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О БЕЖЕНЦАХ"

Приложения

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по исполнению государственной
функции по исполнению законодательства
Российской Федерации о беженцах,
утвержденному Приказом ФМС России
от 05.12.2007 N 452

Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по исполнению государственной
функции по исполнению законодательства
Российской Федерации о беженцах,
утвержденному Приказом ФМС России
от 05.12.2007 N 452

Принято: 
_______________________________________________ 
_______________________________________________ 
_______________________________________________ 
_______________________________________________
 (дата, наименование территориального органа ФМС 
России, фамилия и должность сотрудника, 
принявшего ходатайство) 

 \r\n                            ХОДАТАЙСТВО\r\n     (о признании беженцем на территории Российской Федерации)\r\n \r\nЯ, _______________________________________________________________\r\n                      (фамилия, имя (имена), отчество)\r\nпрошу признать меня беженцем на территории Российской Федерации.\r\n    Государство    гражданской    принадлежности    (для   лиц без\r\nгражданства страна прежнего обычного местожительства) ____________\r\n    Дата и место рождения ________________________________________\r\n    Со  мной  прибыли  (указать членов семьи либо лиц, находящихся\r\nпод опекой, не достигших возраста восемнадцати лет):\r\n \r\n 

N 

Фамилия, имя (имена), 
      отчество 

Дата и место
  рождения  

    Степень родства    
 (отношение по закону)  

 \r\n    Я  и  члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не\r\nдостигшие  возраста  восемнадцати  лет,  ознакомлены  с  правами и\r\nобязанностями, определенными Федеральным законом "О беженцах".\r\n \r\n"__" _________________ г.                Подпись _________________\r\n \r\nОбратный перевод с русского языка сделан     _____________________\r\n                                             (подпись переводчика)\r\n \r\nС моих слов записано верно                   _____________________\r\n                                               (подпись заявителя)\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по исполнению государственной
функции по исполнению законодательства
Российской Федерации о беженцах,
утвержденному Приказом ФМС России
от 05.12.2007 N 452

                              АНКЕТА\r\n     лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории\r\n                       Российской Федерации

Фото 
     
3 x 4

                        
     
М.П.

Дело N _____________________
Дата подачи                 
ходатайства ________________
Дата заполнения             
анкеты _____________________
Время ______________________

 \r\nI. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ\r\n \r\n1. Фамилия ________________________ Имя (имена) __________________\r\nОтчество _________________________________________________________\r\n2.  Другие  фамилии,  имена,  псевдонимы  (используемые  наряду  с\r\nфамилией,  именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных\r\nв п. 1) и период их использования ________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Пол _______ 4. Дата рождения (день, месяц, год) _______________\r\n5. Место рождения (государство, полный адрес) ____________________\r\n__________________________________________________________________\r\n6.  Национальность  и  этническая  группа  (указываются с согласия\r\nзаявителя) _______________________________________________________\r\n7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) ____________\r\n8. Гражданство (по рождению) _____________________________________\r\n9. Государство настоящего гражданства ____________________________\r\n10. Государство и адрес прежнего обычного местожительства ________\r\n__________________________________________________________________\r\n11. В каком государстве существует реальная угроза преследования и\r\nпо                          каким                         причинам\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nОбратный перевод с русского языка сделан    ______________________\r\n                                             (подпись переводчика)\r\n \r\nС моих слов записано верно                  ______________________\r\n                                             (подпись заявителя)\r\n \r\n12. Образование __________________________________________________\r\n12.1. Наименование учебного заведения (где находится) ____________\r\n__________________________________________________________________\r\n12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено ____________\r\n__________________________________________________________________\r\n12.3.  Документ  об образовании (наименование, номер), когда и кем\r\nвыдан ____________________________________________________________\r\n12.4. Специальность по образованию, профессия ____________________\r\n13. Родной язык __________________________________________________\r\n14.  Владение  иностранными  языками,  в  какой степени (свободно,\r\nчитает    и    переводит    со    словарем,    может  объясниться)\r\n__________________________________________________________________\r\n15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или\r\nиную  службу,  учебу),  начиная с последнего места работы (службы,\r\nучебы):\r\n 

Место работы (службы) и его полный адрес 

Должность 

Годы работы 

 \r\n16.  Последнее  место  работы  (вид  работы с указанием должности,\r\nместа,       полного       адреса       и       периода    работы)\r\n__________________________________________________________________\r\n16.1. Работает ли в настоящее время ______________________________\r\n                                   (если да, то указать, где, кем,\r\n__________________________________________________________________\r\n                         с какого времени)\r\n16.2. Если не работает, указать источник средств существования ___\r\n__________________________________________________________________\r\n17.   Является   ли   военная   или  иная государственная служба в\r\nгосударстве    гражданской    принадлежности    (прежнего обычного\r\nместожительства) обязательной ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n (если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы)\r\n17.1. Состоял ли заявитель на военной службе _____________________\r\n                                              (если да, то где, \r\n                                                 добровольно\r\n                                               или по призыву)\r\n17.2. Завершил ли установленный срок службы ______________________\r\n                                                   (да, нет)\r\n \r\nОбратный перевод с русского языка сделан     _____________________\r\n                                             (подпись переводчика)\r\n \r\nС моих слов записано верно                   _____________________\r\n                                               (подпись заявителя)\r\n \r\n17.3. Период службы (день, месяц, год): с ___________ по _________\r\n17.4. Род войск ___________________, последнее звание ____________\r\n17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину __\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину _______________\r\n__________________________________________________________________\r\n18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или\r\nдругие   правоохранительные   органы   в   каких-либо государствах\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n          (если да, то указать, где, кто, когда и за что)\r\n__________________________________________________________________\r\n19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением\r\n  насилия_________________________________________________________\r\n(если да,то описать характер инцидентов и участие в них заявителя)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию _\r\n__________________________________________________________________\r\n   (если да, то указать, когда и на территории какого государства)\r\n20.1. Состоялось ли решение суда _________________________________\r\n                                  (если да, то указать характер \r\n__________________________________________________________________\r\nобвинения и вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание \r\n                     и дата освобождения)\r\n__________________________________________________________________\r\n20.2.   Имеет   ли   заявитель   какие-либо документы, связанные с\r\nосуждением _______________________________________________________\r\n                       (если да, то перечислить их)\r\n21.   Перечислить,   какими   хроническими  заболеваниями страдает\r\nзаявитель ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n21.1.  Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой\r\nформе_____________________________________________________________\r\n(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время)\r\n21.2.  Страдал  ли  заявитель  (страдает  ли  в  настоящее  время)\r\nкаким-либо                 психическим                заболеванием\r\n__________________________________________________________________\r\n              (если да, то указать, каким заболеванием)\r\n21.3. Проходил ли тестирование на СПИД ___________________________\r\n                                           (если да, то указать\r\n__________________________________________________________________\r\nего результат и приложить документ,подтверждающий его прохождение)\r\n \r\nОбратный перевод с русского языка сделан    ______________________\r\n                                             (подпись переводчика)\r\n \r\nС моих слов записано верно                  ______________________\r\n                                              (подпись заявителя)\r\n \r\nII. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ\r\n \r\n22. Семейное положение ___________________________________________\r\n                        (женат (замужем), холост (незамужняя), \r\n                                     разведен(а)\r\n__________________________________________________________________\r\n22.1.  Если  женат  (замужем),  то  указать  фамилию, имя (имена),\r\nотчество    супруга,    дату    и    место   рождения, гражданство\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n22.2.  Номер, дата и место выдачи свидетельства о заключении брака\r\n(иного  документа)________________________________________________\r\n22.3. Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства о\r\nрасторжении            брака            (иного          документа)\r\n__________________________________________________________________\r\n22.4. Род занятия супруга ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n23. Кто из членов   семьи   прибыл   с   заявителем  в Российскую \r\nФедерацию:\r\n 

Фамилия, имя
 (имена), 
 отчество

Степень
родства

День, месяц,
год рождения

 Место 
рождения

 Адрес пребывания
 в  Российской 
   Федерации 

 \r\n24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве\r\nего      гражданской      принадлежности      (прежнего   обычного\r\nместожительства):\r\n 

Фамилия, имя
  (имена),  
  отчество  

Степень
родства

День, месяц,
год и место 
  рождения  

  Род  
занятий

 Место проживания
     (адрес). 
     Статус. 
  (Если умерли -
  указать место
  захоронения)  

 \r\nОбратный перевод с русского языка сделан    ______________________\r\n                                             (подпись переводчика)\r\n \r\nС моих слов записано верно                  ______________________\r\n                                              (подпись заявителя)\r\n \r\n25.  Члены  семьи,  живущие  в настоящее время вне государства его\r\nгражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):\r\n 

Фамилия, имя
  (имена),  
  отчество  

Степень
родства

  День, 
 месяц,
  год 
рождения

  Род  
занятий

   Место проживания  
       (адрес). 
        Статус.  
   (Если умерли - 
    указать место 
    захоронения)  

 \r\n26.  Имеет  ли  заявитель  какие-либо контакты с членами семьи, не\r\nнаходящимися   в   Российской   Федерации   (или информацию о них)\r\n__________________________________________________________________\r\n      (если да, то указать, когда и каким способом получает \r\n                      информацию и о ком)\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nIII. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ\r\n \r\n27. Перечислить государства и адреса, где заявитель проживал более\r\n3 месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства:\r\n 

 Период проживания 
  с .... по ....   
   (месяц, год)    

Государство и адрес 
    проживания      

 Статус. Род занятий 

 \r\n28.   Если   за   последние   10   лет   до настоящего обращения с\r\nходатайством  заявитель выезжал за пределы государства гражданской\r\nпринадлежности (прежнего обычного местожительства), то указать:\r\n 

 Период проживания 
  с .... по ....   
   (месяц, год)    

Государство и адрес 
    проживания      

 Статус. Род занятий 

 \r\nОбратный перевод с русского языка сделан    ______________________\r\n                                             (подпись переводчика)\r\n \r\nС моих слов записано верно                  ______________________\r\n                                               (подпись заявителя)\r\n \r\nIV.  ПАСПОРТ  И ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ ЛИЧНОСТЬ, ПРОЕЗДНЫЕ\r\nДОКУМЕНТЫ\r\n \r\n29.  Перечислить  и  представить  все  документы, которыми владеет\r\nзаявитель   (паспорт,   иные   документы, удостоверяющие личность,\r\nдокумент  об  образовании, водительское удостоверение, иные личные\r\nдокументы):\r\n 

Наименование 
документа 

Серия и
 номер 

Дата выдачи и срок
     действия     

 Кем выдан документ 

 \r\n30.  Какие  документы  были  использованы заявителем для выезда из\r\nгосударства    гражданской    принадлежности    (прежнего обычного\r\nместожительства) в Российскую Федерацию:\r\n 

Наименование
  документа 

Серия
  и  
номер

  Дата 
 выдачи
 и срок
действия

  Кем  
 выдан 
документ

 Указать 
поддельные
документы 
   или  
 выданные 
 на чужое
   имя    

Где документ
 находится в
  настоящее 
   время

 \r\n31.   Просил   ли   заявитель   власти   государства   гражданской\r\nпринадлежности    (прежнего    обычного    местожительства) выдать\r\nзаграничный  паспорт  или  проездной  документ  для  выезда за его\r\nпределы __________________________________________________________\r\n                         (если нет, то почему)\r\n31.1.  Если получил заграничный паспорт или проездной документ, то\r\nуказать:\r\n 

Наименование
  документа 

Серия и
 номер 

Дата выдачи и
срок действия

Кем выдан
 документ

 Где документ 
 находится в 
настоящее время

 \r\nОбратный перевод с русского языка сделан    ______________________\r\n                                             (подпись переводчика)\r\n \r\nС моих слов записано верно                  ______________________\r\n                                              (подпись заявителя)\r\n \r\n32. Была ли нужна заявителю выездная виза (разрешение на выезд) из\r\nгосударства    гражданской    принадлежности    (прежнего обычного\r\nместожительства) _________________________________________________\r\n                  (если да, то обращался ли заявитель за визой)\r\n32.1. Если получил выездную визу (разрешение), то следует указать:\r\n 

Наименование
  документа 

Серия и
 номер 

Дата выдачи и
срок действия

Кем выдан
 документ

Где документ 
находится в 
настоящее время

 \r\n33.   Обращался   ли   заявитель   в дипломатические и консульские\r\nучреждения  Российской Федерации за получением российской въездной\r\nвизы _____________________________________________________________\r\n               (если не обращался, то указать причину)\r\n__________________________________________________________________\r\n33.1. Если получил российскую въездную визу, то указать:\r\n 

Наименование
  документа 

Серия и
 номер 

Дата выдачи и
срок действия

Кем выдан
 документ

Где документ 
находится в 
настоящее время

 \r\n34. После прибытия в Российскую Федерацию обращался ли заявитель в\r\nдипломатическое   представительство   или   консульское учреждение\r\nгосударства    гражданской    принадлежности    (прежнего обычного\r\nместожительства)  или  иного  государства для получения (продления\r\nсрока действия) каких-либо документов ____________________________\r\n                                               (да, нет)\r\nЕсли обращался,то указать:\r\n 

Дата обращения
и в чей адрес 

Наименование
 документа  

  Когда и 
   кем  
  выдан 
(продлен)

Серия  и 
   номер
 документа 

 Срок 
действия 

 \r\nОбратный перевод с русского языка сделан    ______________________\r\n                                             (подпись переводчика)\r\n \r\nС моих слов записано верно                  ______________________\r\n                                               (подпись заявителя)\r\n \r\nV. ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ\r\n \r\n35.  Описать  точный  маршрут  следования  заявителя  в Российскую\r\nФедерацию,  начиная  с  выезда  с  места  жительства в государстве\r\nгражданской  принадлежности (прежнего обычного местожительства) до\r\nприбытия  в Российскую Федерацию (включая маршрут следования через\r\nгосударства транзита):\r\n 

  Государство, 
      город    

 Каким транспортным 
      средством     

  Дата 
 выезда 

  Дата прибытия  

 \r\n   36. Дата и место прибытия в Российскую Федерацию(пункт пропуска\r\nчерез     Государственную     границу     Российской    Федерации)\r\n__________________________________________________________________\r\n    (число,  месяц,  год, субъект Российской Федерации, населенный\r\nпункт)\r\n   37.   Какие   документы   предъявлялись   при пересечении\r\nГосударственной границы Российской Федерации\r\n 

   Наименование  
    документа 

Серия и 
 номер  

Когда, где и кем
     выдан      

Срок действия. 
 Где документ
 находится в 
 настоящее время

 \r\n38.  Где,  когда и в какой орган государственной власти Российской\r\nФедерации  заявитель  впервые обратился с ходатайством о признании\r\nбеженцем  (о  предоставлении  политического  убежища) в Российской\r\nФедерации, результат обращения ___________________________________\r\n_________________________________________________________________ \r\n39.  Посещал ли заявитель ранее, до подачи ходатайства, Российскую\r\nФедерацию (СССР) _________________________________________________\r\n                                     (да, нет)\r\nЕсли посещал, то указать: \r\n 

  Период пребывания  
   с ... по ...      
   (месяц, год)      

   Место пребывания  

  Цель пребывания  

Обратный перевод с русского языка сделан    ______________________\r\n                                             (подпись переводчика)\r\n \r\nС моих слов записано верно                  ______________________\r\n                                               (подпись заявителя)\r\n \r\nVI.  ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ  СТАТУСА  БЕЖЕНЦА МЕЖДУНАРОДНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ\r\nИЛИ ДРУГИМИ ГОСУДАРСТВАМИ\r\n \r\n40.  Обращался  ли  заявитель  ранее  с  ходатайством  о признании\r\nбеженцем  (о предоставлении убежища): в международные организации,\r\nв дипломатические представительства или консульские учреждения МИД\r\nРоссии, других государств ________________________________________\r\n                                        (да, нет)\r\nЕсли да, то указать:\r\n 

     Дата обращения   
  (число, месяц, год)   

   Где обращался и к кому   

 Результат 

 \r\n41.  Был  ли  заявитель  признан  беженцем  Управлением Верховного\r\nКомиссара     ООН     по     делам     беженцев     (УВКБ     ООН)\r\n__________________________________________________________________\r\n            (если да, то указать, где, когда и каким\r\n__________________________________________________________________\r\n                        органом УВКБ ООН)\r\n41.1. Имеет ли заявитель документ, подтверждающий это признание __\r\n__________________________________________________________________\r\n   (да, нет, если имеет, то указать дату выдачи, номер документа\r\n             и где документ находится в настоящее время)\r\n42.  Указать  причины,  по  которым  заявитель  (члены  его семьи,\r\nвключая  несовершеннолетних детей) покинул государство гражданской\r\nпринадлежности (обычного местожительства): _______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nОбратный перевод с русского языка сделан    ______________________\r\n                                             (подпись переводчика)\r\n \r\nС моих слов записано верно                  ______________________\r\n                                               (подпись заявителя)\r\n \r\n43.  Существуют  ли  какие-либо отдельные причины, по которым дети\r\nзаявителя,   не   достигшие   возраста  восемнадцати лет, покинули\r\nгосударство  своей  гражданской  принадлежности (прежнего обычного\r\nместожительства)      или      не      могут      туда  вернуться?\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n44.  Указать  политические,  религиозные, военные или общественные\r\nорганизации, в которых заявитель состоял в государстве гражданской\r\nпринадлежности (прежнего обычного местожительства)________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n45.  Описать  характер деятельности заявителя в этих организациях,\r\nначиная  с  момента  вступления  в  них и до настоящего времени (с\r\nуказанием        периода        и        места       деятельности)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n46.  Сообщить сведения о вышеупомянутых организациях (цели, методы\r\nработы,    структура,    число    членов,    фамилии    лидеров  и\r\nнепосредственных   руководителей,   история   организации,  районы\r\nдействия) ________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nОбратный перевод с русского языка сделан    ______________________\r\n                                             (подпись переводчика)\r\n \r\nС моих слов записано верно                  ______________________\r\n                                               (подпись заявителя)\r\n \r\n47.  Желает  ли  заявитель  вернуться  в  государство  гражданской\r\nпринадлежности       (прежнего       обычного     местожительства)\r\n__________________________________________________________________\r\n                (если   нет,   то  указать  причины)\r\n__________________________________________________________________\r\n48.  Указать  причины,  по  которым  заявитель  (члены  его семьи,\r\nвключая несовершеннолетних детей) не может или не желает вернуться\r\nв     государство     гражданской     принадлежности     (обычного\r\nместожительства) _________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n49.   Получит   ли   заявитель   разрешение   властей  государства\r\nгражданской    принадлежности    (обычного    местожительства)  на\r\nвозвращение ______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n                  (если нет, то указать причины)\r\n50.  Существует ли реальная угроза безопасности заявителя в случае\r\nего  возвращения__________________________________________________\r\n                             (если да, то указать причины)\r\n__________________________________________________________________\r\n51. В какое государство заявитель мог бы выехать в случае отказа в\r\nпредоставлении  Российской  Федерацией  статуса  беженца  и почему\r\n(есть  родственники  в  другом  государстве,  имеется  возможность\r\nоформления  въезда  в  другое  государство,  УВКБ  ООН содействует\r\nпереезду, иные возможности) ______________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n52.  Нуждается  ли  заявитель в услугах переводчика при проведении\r\nдополнительных  собеседований_____________________________________\r\n                             (если да, то указать, с какого языка \r\n                                       требуется перевод)\r\n53. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер\r\nтелефона__________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nОбратный перевод с русского языка сделан    ______________________\r\n                                             (подпись переводчика)\r\n \r\nС моих слов записано верно                  ______________________\r\n                                               (подпись заявителя)\r\n 

Я, _____________________________________________________________
заявляю,  что все вышеизложенное соответствует действительности 
и несу за это ответственность                            
                                                         
Подпись заявителя _________________      Дата __________________
                                                                
Я, _____________________________________________________________
заявляю, что могу  читать на русском языке и полностью понимаю 
содержание вышеизложенного.       
                                                                
Подпись заявителя _________________     Дата ___________________
                                                                
                     ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА 
                                            
Я, _____________________________________________________________
заверяю,  что  перевел  заявителю  полностью  содержание  
вышеизложенного с русского на ______________________ язык. 
Заявитель  заверил  меня,  а через меня и сотрудника, 
заполнившего анкету,  что  полностью  понимает  содержание 
 анкеты и согласен с вышеизложенным и всеми прилагаемыми 
документами в переводе.
                                        
Подпись переводчика _________________    Дата __________________
                                        
                     АНКЕТА ЗАПОЛНЕНА   
                                             
_________________________________________________________
 (территориальный орган ФМС России, должность, фамилия, 
_________________________________________________________
  инициалы      сотрудника, заполнившего анкету)         
                                                         
Подпись сотрудника ___________________                   
Дата _________________________________                   

 \r\nДополнение к анкете на ______ страницах.\r\n \r\nПеречень личных дел, связанных с рассмотрением настоящего дела:\r\n 

 Номер 
личного
 дела 

  Фамилия, имя  
(имена), отчество

Отношение к заявителю
  (степень родства)  

    Место 
  нахождения
 личного дела 

 \r\n \r\n 

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по исполнению государственной
функции по исполнению законодательства
Российской Федерации о беженцах,
утвержденному Приказом ФМС России
от 05.12.2007 N 452

                           ОПРОСНЫЙ ЛИСТ\r\n     лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории\r\n                       Российской Федерации\r\n \r\n                                Личное дело N ____________________\r\n                                Дата опроса "__" ______________ г.\r\n                                Время начала опроса ______________\r\n \r\nI. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ\r\n \r\n1. Фамилия _______________________________________________________\r\n2. Имя (имена) ___________________________________________________\r\n3. Отчество ______________________________________________________\r\n4. Дата рождения (год, месяц, число) _____________________________\r\n5. Гражданство ___________________________________________________\r\n6.  Государство  прежнего  обычного  местожительства  (для лиц без\r\n   гражданства)\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n7. Дата подачи ходатайства _______________________________________\r\n \r\nII. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ\r\n \r\n1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование? \r\n__________________________________________________________________\r\n2.  Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер\r\nтелефона _________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\nОбратный перевод с русского языка сделан    ______________________\r\n                                             (подпись переводчика)\r\n \r\nС моих слов записано верно                  ______________________\r\n                                               (подпись заявителя)\r\n \r\nВ настоящем опросном листе ______ страниц.\r\n 

---------------------------------------------------------------
                      ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ                     
Я, ____________________________________________________________
заявляю,  что  могу  читать  на русском языке. С моих слов 
все изложенное записано верно и соответствует действительности.
                                                               
Подпись заявителя ______________        Дата __________________
                                                               
Я _____________________________________________________________
заявляю,  что  мне  был  сделан  перевод содержания  опросного 
 листа  с русского на ___________________________ язык. С моих 
слов  все  изложенное  записано  верно    и      соответствует 
действительности.                         
                                                               
Подпись заявителя ______________    Дата ______________________

                 ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА                        
Я, ____________________________________________________________
заверяю,  что  перевел  заявителю  содержание  опросного листа 
с русского на _________________ язык и с ______________ 
на русский язык.            
Заявитель  заверил  меня,  а через меня и сотрудника, 
проводившего   опрос,  что  его ответы  на  заданные  вопросы  
записаны   верно,  и  он   согласен с вышеизложенным.          
                                                               
Подпись переводчика _______________    Дата ___________________

 \r\nФамилия, имя, отчество и должность сотрудника, проводившего опрос\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n                                            Подпись ______________\r\n \r\nДата "__" ____________ г.             Время окончания опроса _____\r\n \r\n \r\n 

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по исполнению государственной
функции по исполнению законодательства
Российской Федерации о беженцах,
утвержденному Приказом ФМС России
от 05.12.2007 N 452