ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 18.02.2008 N 72н "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО РАССМОТРЕНИЮ ФЕДЕРАЛЬНЫМ АГЕНТСТВОМ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ЗАЯВОК НА ПОСТАВКУ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЦЕЛЯХ ПРОФИЛАКТИКИ, ВЫЯВЛЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСАМИ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА И ГЕПАТИТОВ B И C, А ТАКЖЕ ОБОРУДОВАНИЯ И РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ НЕОНАТАЛЬНОГО И АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА В УЧРЕЖДЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ И МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ"



Приложение N 5. ЗАЯВКА НА ПОСТАВКУ В 2008 ГОДУ ОБОРУДОВАНИЯ И РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА В УЧРЕЖДЕНИЯХ ГОСУДАРСТВЕННОЙ И МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ


Представляют: органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное медико-биологическое агентство, федеральные учреждения здравоохранения, подведомственные Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Российская академия медицинских наук (далее - органы исполнительной власти) Сроки представления: до 20 февраля 2008 года
Наименование органа исполнительной власти
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти
Адрес, тел., факс, e-mail органа исполнительной власти
Грузополучатель
(наименование государственного или муниципального учреждения здравоохранения)
Ф.И.О. руководителя грузополучателя
Адрес, тел., факс, e-mail грузополучателя
N п/п Наименование оборудования Количество оборудования (шт.) всего: В т.ч в родильный дом (отделение), ПЦ В т.ч. в детскую поликлинику В т.ч. в центры реабилитации слуха
1 2 3 4 5 6
1 Прибор для регистрации вызванной отоакустической эмиссии
2 Прибор - система регистрации вызванных слуховых потенциалов мозга, комбинированная с модулем регистрации отоакустической эмиссии
3 Импедансный аудиометр

Примечания:

1. Обязательно заполнять все строки и графы, отсутствие потребности в одной из перечисленных позиций строк 1, 2, 3 отмечать словами "нет потребности".

2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать сумму единиц оборудования по графам 4, 5, 6.

3. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем централизованно закупаемых в 2008 году за счет средств федерального бюджета оборудования для аудиологического скрининга в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2007 N 1011.

Ф.И.О. руководителя органа
исполнительной власти
(подпись)М.П. (дата)
Ф.И.О. исполнителя Тел.
(подпись) Факс
E-mail