ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 20.02.2008 N 80н "О ПРОВЕДЕНИИ В 2008 - 2009 ГОДАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН"



Учетная форма N 131/у-ДД-08 КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА


1. Фамилия, имя, отчество
2. Пол: М-1; Ж-2;
2.Номер страхового полиса ОМС
3.СНИЛС
4.Дата рождения (число, месяц, год)
5. Адрес места жительства: __________________________ город-1, село-2 _______________ ул. __________ дом _____ корп. ____ кв. ____, телефон _____
6. Место работы
телефон служебный
7. Организация бюджетная: "да" ___ 1, "нет" ___ 2 (нужное отметить).
8. Профессия, должность
9. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4.
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес)
11. Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача N строки Код врача Дата осмотра Заболевания (код по МКБ-10) Результат ДД Ф.И.О. (подпись врача)
ранее известное хроническое выявленное во время дополнительной диспансеризации (ДД) в том числе на поздней стадии практически здоров (I группа здоровья) риск развития заболеваний (II группа здоровья) нуждается в дополнительном лечении, обследовании
амбулаторном (III группа здоровья) в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД стационарном (IV группа здоровья) в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) (V группа здоровья) санаторно- курортном
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Терапевт 01
Акушер- гинеколог 02
Невролог 03
Уролог 04
Хирург 05
Офтальмолог 06
Эндокринолог 07
Дополнительные консультации специалистов: 08

12. Лабораторные и функциональные исследования <*>

Перечень исследований N строки Дата исследования Дата получения результата 13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий
Клинический анализ крови 01
Клинический анализ мочи 02 14. Взят под диспансерное наблюдение ,
Холестерин крови 03 (дата)
Сахар крови 04 диагноз (МКБ-10) _________
Холестерин липопротеидов низкой плотности сыворотки крови 05 15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД: ___________
16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине:
Триглицериды сыворотки крови 06 выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,
Онкомаркер CA-125 (женщинам) 07 в том числе в течение 6 месяцев после ДД - 4.
Онкомаркер PSI (мужчинам) 08 17. Причина смерти (диагноз по МКБ-10)
Электрокардиография 09
Флюорография 10 Дата завершения ДД
Маммография 11 Врач-терапевт участковый
Дополнительные исследования 12 (подпись) (расшифровка подписи)

<*> Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина.

Приложение N 3