ПРИКАЗ ФФОМС от 14.03.2008 N 57 (ред. от 18.03.2010) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ И ПОРЯДКА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТЧЕТОВ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУБСИДИЙ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН"
ОТЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУБСИДИЙ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
| | СДД РГ | |
| | | Дата | |
| Наименование территориального фонда ОМС | | по ОКПО | |
| Периодичность: | месячная | | |
| Единица измерения: | руб. (с точностью до второго знака после запятой) | по ОКЕИ | 383 |
| Наименование показателя | Код строки | На завершение расчетов предыдущего года | На финансирование расходов текущего года | ИТОГО |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Остаток неиспользованных субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на начало отчетного периода | 010 | | | |
| Сумма субсидий, поступивших от ФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан: | | | | |
| - за отчетный период | 020 | | | |
| - нарастающим итогом с начала года | 030 | | | |
| Возврат средств от учреждений здравоохранения: | | | | |
| - за отчетный период | 040 | | | |
| - нарастающим итогом с начала года | 050 | | | |
| Сумма средств, перечисленных ТФОМС в учреждения здравоохранения на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан: | | | | |
| - за отчетный период | 060 | | | |
| - нарастающим итогом с начала года | 070 | | | |
| Израсходовано средств учреждениями здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан: | | | | |
| - всего за отчетный период | 080 | | | |
| в том числе: | | | | |
| оплата труда | 080.1 | | | |
| начисления на оплату труда | 080.2 | | | |
| расходные материалы | 080.3 | | | |
| расходы по оплате договоров о привлечении соответствующих медицинских работников | 080.4 | | | |
| - всего нарастающим итогом с начала года | 090 | | | |
| в том числе: | | | | |
| оплата труда | 090.1 | | | |
| начисления на оплату труда | 090.2 | | | |
| расходные материалы | 090.3 | | | |
| расходы по оплате договоров о привлечении соответствующих медицинских работников | 090.4 | | | |
| Возврат субсидий в ФОМС: | | | | |
| - за отчетный период | 100 | | | |
| - нарастающим итогом с начала года | 110 | | | |
| Остаток неиспользованных субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на конец отчетного периода | 120 | | | |
| Руководитель | | (подпись) |
| М.П | | | |
| | Главный бухгалтер | | (подпись) |
| | | | |
| "__" | | 200_ г. | |
| | (дата составления) | | |
| | | | |
| | (фамилия и N телефона исполнителя) | |
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 14.03.2008 N 57