ПРИКАЗ ФФОМС от 14.03.2008 N 57 (ред. от 18.03.2010) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ И ПОРЯДКА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТЧЕТОВ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУБСИДИЙ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН"

ОТЧЕТ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

		Дата
Учреждение здравоохранения		по ОКПО
Периодичность:	месячная
Единица измерения:	руб. (с точностью до второго знака после запятой)	по ОКЕИ	383

Наименование показателя	Код строки	На завершение расчетов предыдущего года	На финансирование расходов текущего года	ИТОГО
1	2	3	4	5
Остаток неиспользованных средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на начало отчетного периода	010
Сумма средств, поступивших от ТФОМС на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан:
- за отчетный период	020
- нарастающим итогом с начала года	030
Израсходовано средств учреждением здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан:
- всего за отчетный период	040
в том числе:
оплата труда	040.1
начисления на оплату труда	040.2
расходные материалы	040.3
расходы по оплате договоров	040.4
о привлечении соответствующих медицинских работников
- всего нарастающим итогом с начала года	050
в том числе:
оплата труда	050.1
начисления на оплату труда	050.2
расходные материалы	050.3
расходы по оплате договоров о привлечении соответствующих медицинских работников	050.4
Восстановлено средств
- за отчетный период	060
- нарастающим итогом с начала года	070
Возвращено в ТФОМС
- за отчетный период	080
- нарастающим итогом с начала года	090
Остаток неиспользованных средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на конец отчетного периода	100

	Руководитель		(подпись)
М.П
	Главный бухгалтер		(подпись)

"__"		200_ г.
	(дата составления)

	(фамилия и N телефона исполнителя)

Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 14.03.2008 N 57