| 1 | Наименование и местонахождение организации, адрес места расположения энергопринимающих устройств потребителя | |
| 2 | Номер и дата заключения договора | |
| 3 | Принадлежность к отрасли | |
| 4 | Наименование линий электропередачи, питающих потребителя | |
| 5 | Фамилия, имя, отчество и телефоны: | |
| | Руководителя организации | |
| | Технического руководителя (главного инженера) организации | |
| | Ответственного за электрохозяйство | |
| | Дежурного работника | |
| | Дежурного по подстанции | |
| 6 | Сменность работы потребителя (фактическая) | |
| 7 | Нагрузка, тыс. кВт: | |
| | по замеру в зимний период | |
| | по замеру в летний период | |
| 8 | Суточное электропотребление, тыс. кВт.ч: | |
| | по замеру в зимний период | |
| | по замеру в летний период | |
| 9 | Потребление электрической энергии (мощности) в нерабочие (праздничные) дни, тыс. кВт.ч: | |
| | в зимний период | |
| | в летний период | |
| 10 | Нагрузка аварийной брони электроснабжения, тыс. кВт | |
| | в зимний период | |
| | в летний период | |
| 10.1 | Нагрузка электроприемников, имеющих аварийную броню электроснабжения, не участвующую в работе потребителя в нормальном режиме, тыс. кВт | |
| 11 | Нагрузка электроприемников, имеющих технологическую броню электроснабжения, тыс. кВт: | |
| | зимний период | |
| | летний период | |
| 12 | Наличие средств дистанционного управления | |