ПРИКАЗ ФФОМС от 14.04.2008 N 84 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕЕСТРА СЧЕТОВ И ПОРЯДКА ВЕДЕНИЯ РЕЕСТРА СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН"



Форма РД-1 РЕЕСТР СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН


КОДЫ
Форма РД-1 по ОКУД
Учреждение-отправитель по ОКПО
(Наименование учреждения) по ОГРН
Организационно-правовая форма/ форма собственности по ОКОПФ/
ОКФС
Учреждение-получатель по ОКПО
(Наименование учреждения) по ОГРН
Периодичность: ежемесячно, до 10 числа по ОКУД
Единица измерения (руб.) по ОКЕИ
Договор между ТФОМС и учреждением здравоохранения
(дата заключения договора и N)

N п/п Фамилия, имя, отчество Пол м/ж Дата рождения, число месяц год Адрес по месту регистрации N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис СНИЛС Диагноз по МКБ-10 (основной) Дата проведения дополнительной диспансеризации по специалистам и лабораторным и функциональным исследованиям Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации
терапевт хирург офтальмолог эндокринолог невролог уролог (для мужского населения) акушер - гинеколог клинический анализ крови клинический анализ мочи исследование уровня холестерина крови исследование уровня сахара крови исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности сыворотки крови исследование уровня триглицеридов сыворотки крови онкомаркер специфический CA-125 (женщинам после 40 лет) онкомаркер специфический PSI (мужчинам после 40 лет) электрокардиография флюорография (1 раз в 2 года) маммография (после 40 лет, 1 раз в 2 года)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Итого
Руководитель учреждения
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер
(Ф.И.О.)

Приложение N 2
к Приказу ФОМС
от 14.04.2008 N 84