ПРИКАЗ ФФОМС от 14.04.2008 N 82 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТЧЕТНЫХ ФОРМ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ"



Форма N 1-ДД СВЕДЕНИЯ О ХОДЕ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН


СВЕДЕНИЯ О ХОДЕ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
за _______ месяц 20__ г.
Представляют: Сроки представления Форма N 1-ДД
Учреждения здравоохранения, участвующие в реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, территориальному фонду ОМС (ТФОМС) 20 числа месяца, следующего за отчетным
Месячная
Наименование отчитывающейся организации _________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Код формы по ОКУД Код
отчитывающейся организации по ОКПО
1 2

Итоги дополнительной диспансеризации граждан

Таблица 1000

Остаток денежных средств на начало отчетного периода (тыс. руб.) Сумма средств, поступившая из ТФОМС в ЛПУ на оплату проведенной дополнительной диспансеризации (тыс. руб.) Сумма средств, израсходованных ЛПУ на дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.) Сумма средств, возвращенная в отчетном периоде в ТФОМС в связи с нецелевым использованием средств (тыс. руб.) Остаток неиспользованных денежных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)
всего: в том числе на:
оплату труда начисления на оплату труда расходные материалы расходы по оплате договоров о привлечении соответствующих медицинских работников
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Таблица 2000

Численность работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию (оплаченные случаи), чел. Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья, чел.
I группа - практически здоровые II группа - риск развития заболеваний III группа - нуждаются в доп. обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях IV группа - нуждаются в доп. обследовании, лечении в стационарах субъекта РФ V группа - нуждаются в ВМП
1 2 3 4 5 6

Таблица 3000

Наименование заболевания N строки Всего из них случаев заболеваний
некоторые инфекционные и паразитарные болезни болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ психические расстройства и расстройства поведения болезни нервной системы болезни глаза и его придаточного органа болезни уха и сосцевидного отростка болезни системы кровообращения болезни органов дыхания болезни органов пищеварения болезни кожи и подкожной клетчатки болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани болезни мочеполовой системы симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Код по МКБ-10 01 A00 - T98 A00 - B99 D50 - D89 E00 - E90 F00 - F99 G00 - G99 H00 - H59 H60 - H95 I00 - I99 J00 - J99 K00 - K93 L00 - L99 M00 - M99 N00 - N99 R00 - R99 S00 - T98
Численность выявленных больных с данным заболеванием, установленным во время дополнительной диспансеризации 02

Таблица 4000

Выявлено больных с социально значимыми заболеваниями (код по МКБ-10)
Туберкулез A15 - A19 (чел.) Злокачественные новообразования C00 - C97 (чел.) Сахарный диабет E10 - E14 (чел.) Гепатиты B и C B16, B17.1, B18.0 - 18.2 (чел.)
всего в том числе выявленные во время ДД из них на поздней стадии (из ст. 2) всего в том числе выявленные во время ДД из них на поздней стадии (из ст. 5) всего в том числе выявленные во время ДД из них на поздней стадии (из ст. 8) всего в том числе выявленные во время ДД из них на поздней стадии (из ст. 11)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Руководитель ЛПУ (Ф.И.О.)
(подпись)
М.П.
"__" ____________ 200_ г.
(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Приложение N 2
к Приказу Федерального фонда ОМС
от 14.04.2008 N 82